Fratura supracondileana do úmero em crianças

A fratura supracondileana do úmero acontece em crianças de 5 a 10 anos, principalmente em meninos. O mecanismo mais comum é a queda de altura com o braço esticado. Com a queda, ocorre um mecanismo de alavanca que fratura a extremidade inferior do úmero, próximo ao cotovelo.

As crianças com esta fratura apresentam dor no cotovelo que piora com os movimentos. Os níveis de dor são bastante variáveis. Existem casos em que a fratura é pouco desviada, existindo pouca dor e inchaço, e a criança pode demorar para comunicar os pais. Em outros casos, quando existe maior desvio da fratura, o diagnóstico é evidente, existindo deformidade no cotovelo e limitação importante.

Toda criança com história de trauma que apresente dor persistente e edema no cotovelo deve ser examinada por um ortopedista e realizar uma radiografia para descartar a possibilidade da fratura supracondileana do úmero ou lesões semelhantes.

Quais as causas desta fratura?

A fratura supracondileana do úmero acontece principalmente em crianças de 5 a 10 anos. A faixa etária mais comum é entre 6 e 7 anos. Nesta faixa etária as crianças apresentam um crescimento ósseo acelerado que leva a uma fragilidade óssea relativa por falta de mineralização local.

Além disso, apresentam hipermobilidade do cotovelo, com extensão além do normal (esticam o cotovelo além do ponto normal do adulto), o que causa um mecanismo de alavanca no momento da queda.

Essa fratura não costuma estar associada a algum tipo de doença óssea pré-existente.

Os principais fatores são o grau de desvio ósseo identificado nas radiografias, a quantidade de edema e deformidade do cotovelo, e os sinais neurológicos do membro afetado (alteração de movimentação e sensibilidade da mão).

Na avaliação radiográfica, as fraturas supracondileanas do úmero são classificadas em 3 tipos (classificação de Gartland):

O grau de edema, deformidade e possibilidade de alteração neurológica aumentam de acordo com o tipo da fratura.

A indicação do tratamento (conservador ou cirúrgico) baseia-se principalmente no grau da fratura. De maneira geral, utiliza-se a seguinte padronização:

O cotovelo deve ser imobilizado com tala gessada ou gesso que se estende da parte superior do braço até a palma da mão (gesso axilo-palmar).

Em geral, na abordagem inicial, utiliza-se a tala com enfaixamento, para não se comprimir a região edemaciada. Após 1 semana, a tala pode ser trocada pelo gesso circular. Em alguns casos, o gesso pode ser colocado desde a primeira consulta, de acordo com a avaliação do ortopedista.

O tempo médio de imobilização é de 4 semanas. Crianças pequenas com fraturas pouco desviadas podem ficar imobilizadas por períodos mais curtos, ao redor de 2 semanas, enquanto crianças maiores com desvios ósseos maiores podem necessitar 6 ou mais semanas.

Na maioria dos casos, a fratura pode ser reduzida (colocada no lugar) por meio de manipulação externa (manobras manuais), sem a necessidade de via cirúrgica para abordagem da fratura.

Utiliza-se imagem por radioscopia (fluoroscopia), que fornece imagens semelhantes a um Rx de forma dinâmica. Após a redução, a fratura é fixada.

Este procedimento deve ser realizado no centro cirúrgico, com a criança sob sedação ou anestesia geral.

Os dispositivos mais comuns utilizados para estas fraturas são os Fios de Kirshnner, que consistem em pinos de aço inoxidável flexíveis, com diâmetros variáveis.

Em geral, são utilizados no mínimo dois Fios de Kirshnner, podendo ser necessário a utilização de mais fios, de acordo com a gravidade da fratura.

As pontas dos fios podem ser deixadas para fora da pele, com a proteção de curativo, permitindo a retirada sem a necessidade de anestesia, ou podem ser colocados embaixo da pele, necessitando retirada com anestesia. Ambas as opções são válidas, variando de acordo com a escolha do cirurgião.

Na maioria das vezes, os pinos podem ser retirados 3 a 4 semanas após a fixação. Em crianças maiores ou com fraturas mais desviadas, pode ser necessário 6 semanas ou mais até a retirada.

A evolução clínica costuma ser boa, com recuperação completa da movimentação do cotovelo e função normal após alguns meses, podendo levar de 3 a 6 meses até o retorno completo da movimentação.

O acompanhamento médico nesta fase é essencial, pois podem existir alterações na consolidação óssea e complicações da fratura que devem ser identificadas de forma precoce.

A reabilitação com fisioterapia ajuda no processo de ganho de amplitude de movimento, mas algumas crianças evoluem de forma acelerada sem a necessidade de reabilitação específica.

É comum existir dor nas primeiras semanas durante os exercícios de reabilitação. Geralmente, ocorre uma melhora gradual da dor e do inchaço.

A principal complicação a longo prazo é uma alteração no alinhamento do cotovelo chamado cúbito varo . Os riscos são maiores em fraturas com maior desvio e podem estar relacionados a complicações do tratamento.

Crianças com cúbito varo habitualmente não apresentam limitações funcionais do cotovelo, mas em deformidade maiores pode existir dor na região lateral do cotovelo e alterações neurológicas secundárias.