O tratamento da lesão do manguito rotador depende de diversos fatores, como o tipo da lesão, tempo de evolução e idade do paciente
É comum existirem dúvidas sobre a indicação do
tratamento do manguito rotador. Para a escolha correta algumas características devem ser avaliadas:
Espessura da lesão (parcial ou completa): lesões parciais são aquelas em que o tendão está mais fino ou degenerado, semelhante a uma corda desfiada; já a lesão completa apresenta descontinuidade total entre o tendão e o osso. Rupturas completas costumam alterar mais o funcionamento do ombro e necessitam tratamento cirúrgico mais frequentemente.
Tamanho da lesão (pequena, moderada ou grande): o tamanho (extensão) da lesão é medida em centímetros, do ponto onde o tendão deveria estar inserido no úmero até o local onde está retraído. A seguinte padronização é utilizada para classificar a lesão de acordo com a extensão:
- Pequena: até 1,0 cm
- Média: 1,0 a 3,0 cm
- Grande: maior que 3,0 cm
Lesões pequenas e médias costumam ser mais reparáveis e têm maior potencial de cicatrização quando operadas. Lesões grandes geralmente são mais antigas (exceto nas lesões traumáticas agudas), com maior degeneração e atrofia muscular. Os resultados cirúrgicos nas lesões grandes costumam ser piores.
Número de tendões acometidos: o manguito rotador é composto por quatro tendões, que podem estar rompidos isoladamente ou em conjunto. A lesão mais comum é a ruptura isolada do supraespinhal; depois vem a lesão combinada do supraespinhal e do infraespinhal, seguida da lesão combinada desses 2 tendões com o subescapular. O tendão menos acometido é o redondo menor. Lesões que envolvem mais tendões causam maior alteração biomecânica no ombro e têm maior necessidade de intervenção cirúrgica.
Ruptura degenerativa ou traumática:
a lesão degenerativa ocorre gradualmente ao longo de meses ou anos; muitas vezes começa com um quadro inflamatório, evoluindo com desgaste (tendinopatia), lesão parcial, e depois lesão completa, com descolamento do tendão do osso. Pode permanecer com extensão pequena por muito tempo e pode ser acompanhada sem cirurgia, caso os sintomas estejam controlados. Já a lesão traumática geralmente tem dimensões maiores e frequentemente envolve mais de um tendão, necessitando tratamento cirúrgico na maioria dos casos.
Nem toda ruptura do manguito rotador vai piorar ao longo do tempo
Diversos estudos científicos avaliaram a evolução natural das lesões do manguito. Lesões parciais podem ficar estáveis ou cicatrizarem e não se tornarem rupturas completas.
Lesões completas do supraespinhal menores que 1,5 ou 2,0 cm também podem ficar estáveis, mantendo o ombro funcional, sem dor, mesmo existindo a lesão. Se os outros tendões (infraespinhal e subescapular) permanecem íntegros, é possível existir uma boa função do ombro mesmo com a ruptura do supraespinhal.
Lesões maiores que 2,0 cm, com maior afastamento entre o tendão e o osso, ou com envolvimento de mais tendões, têm maior risco de piorar e aumentar de tamanho.
Rupturas completas não operadas devem ser monitoradas clinicamente, avaliando a presença de dor e perda de força. A piora da dor geralmente ocorre por inflamação e progressão da lesão.
O tratamento conservador pode ser efetivo em muitos casos
Muitos pacientes apresentam boa compensação e adaptação muscular ao longo da evolução da lesão do manguito rotador, desenvolvendo função normal do ombro e melhora da dor.
A evolução não depende unicamente da característica da lesão. Mesmo na presença de lesões extensas pode existir boa compensação. Por outro lado, pacientes com lesões menores e rupturas parciais podem apresentar dor intensa, quando existe um quadro inflamatório mais agudo.
Inicialmente é importante diminuir a reação inflamatória e controlar a bursite, o que costuma levar 2 a 3 semanas. Na sequência, inicia-se a fase de ativação muscular de forma gradual, ao longo de semanas a meses. A reabilitação com fisioterapia é importante nesta fase.
O principal critério para acompanhar o tratamento deve ser a melhora da dor e função do ombro.
O reparo cirúrgico do manguito rotador é indicado quando não existe melhora com o tratamento conservador
Pacientes com lesões parciais ou completas que apresentam dor recorrente, com prejuízo da qualidade de vida, sem melhora com o tratamento conservador (fisioterapia e medicações), devem ser considerados para o tratamento cirúrgico.
Estudos científicos demonstram bons resultados em 80 a 90% dos casos, nas lesões reparáveis, com melhora da dor e mobilidade do ombro. Lesões pequenas e médias em pacientes com boa condição física são fatores favoráveis para a cirurgia.
Os riscos da cirurgia do manguito rotador costumam ser baixos
A cirugia é um procedimento de porte médio realizado com anestesia geral, com baixas taxas de complicações anestésicas. Atualmente a via artroscópica é a mais utilizada, permitindo acesso menos invasivo à articulação.
A técnica de fixação mais usada é a reinserção dos tendões no úmero com a utilização de âncoras e fios de alta resistência. Ao longo de 2 ou 3 meses ocorre um processo de cicatrização entre o tendão e o osso. Conforme ocorre o processo de cicatrização, o paciente apresenta melhora da dor, mobilidade e força do ombro.
Uma possível complicação é a falha de cicatrização do tendão ou nova ruptura após a cirugia, o que pode ocorrer em torno de 10% dos casos. Pacientes com idade mais avançada, com lesões maiores ou maior degeneração, têm maior risco de falha de cicatrização. A presença de outras doenças também aumenta este risco.
É importante seguir alguns cuidados para que o resultado da cirurgia não seja prejudicado
Após a cirurgia é recomendado o uso de tipóia por 4 a 6 semanas. A fisioterapia com movimentação passiva é iniciada 3 semanas após a cirurgia. Geralmente o paciente consegue realizar atividades funcionais leves nesta fase, aumentando progressivamente. Tarefas que não exijam esforço ou elevação do ombro podem ser realizadas em poucas semanas, a depender das características da lesão e reparo realizado.
Não se deve realizar movimentos bruscos, apoio do peso corporal sobre o ombro operado, ou utilizar o braço para ajudar a se levantar de cadeiras ou poltronas. Movimento de elevação ativa do ombro não deve ser realizado antes de 4 a 6 semanas da cirurgia.
O tempo de duração da fisioterapia é variável, de 3 meses até 1 ano em alguns casos, dependendo da resposta individual e cicatrização do tendão.
Conheça o Profissional
Dr. Fernando Brandão de Andrade e Silva
CRM-SP: 112045
- Graduação em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
- Especialista em cirurgia do ombro e cotovelo pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (IOT-HCFMUSP).
- Doutorado em Ortopedia pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP (DOT-FMUSP).
- Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
- Título de especialista em cirurgia do ombro e cotovelo pela Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC).
- Médico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital da Clínicas da USP. Atuação na área de ensino e pesquisa.
- Dr Fernando atua no tratamento das lesões do ombro e cotovelo, há mais de 15 anos, e desenvolve pesquisas na área, no Departamento de Ortopedia da USP.
