Epicondilite lateral ("Tennis elbow"): a principal causa de dor no cotovelo

A epicondilite lateral é uma lesão degenerativa e inflamatória do tendão extensor comum do cotovelo

O tendão extensor comum do cotovelo se origina no epicôndilo lateral do úmero (saliência óssea palpável na face lateral do cotovelo). O tendão extensor comum participa dos movimentos de extensão dos dedos e do punho. A epicondilite é causada pelo uso excessivo destes tendões, causando inflamação e degeneração na junção entre o tendão extensor comum e o epicôndilo lateral.

Anatomia

O tendão extensor comum origina-se no epicôndilo lateral e é formado por 2 tendões: o extensor radial curto do carpo (ERCC), o mais acometido, e o extensor comum dos dedos (ECD). Geralmente ocorre um processo degenerativo com espessamento do tendão, inflamação das estruturas ao redor (peritendinite), que pode progredir com ruptura parcial ou total do tendão.

A epicondilite lateral é causada principalmente por sobrecarga mecânica dos tendões extensores do antebraço.

Foi descrita principalmente em tenistas e, por isso, foi denominada como "Tennis Elbow" ("Cotovelo do tenista"), mas na prática a maioria das pessoas com epicondilite lateral não joga tênis. O movimento característico do backhand do tênis envolve a extensão do punho com contração prolongada dos tendões extensores.

Pessoas que realizam trabalhos manuais com sustentação do braço e antebraço na mesma posição por tempo prolongado (por exemplo, uso de mouse no computador) ou com movimentos repetitivos estão sujeitas a desenvolver a epicondilite lateral.

O principal sintoma é dor na face lateral do cotovelo

A dor pode aparecer ao tocar a região e em movimentos simples de vida diária, como pegar objetos, sacolas, etc. Quanto maior a inflamação ou degeneração do tendão, mais frequente é a dor. Algumas pessoas passam a ter dor em movimentos simples como abrir a maçaneta de uma porta, ou cumprimentar com aperto de mãos. A dor também pode se estender ou irradiar para o antebraço.

O diagnóstico clínico é realizado por ortopedista utilizando testes de exame físico e pode ser confirmado por exames de imagem 

Geralmente, existe dor à palpação sobre o epicôndilo lateral, pode existir inchaço local. É comum existir dor ao esticar completamento o cotovelo e ao realizar alguns movimentos de extensão do punho ou dos dedos contra resistência. Existem alguns testes de exame físico que são bastante sugestivos para o diagnóstico da epicondilite lateral, veja os mais utilizados:

Teste de Mill

No teste de Mill o examinador realiza a palpação do epicôndilo lateral com o polegar e realiza movimento de pronação passiva do antebraço, com flexão do punho e extensão do cotovelo. A presença de dor ao redor do epicôndilo lateral é considerada como teste positivo. A sensibilidade desse teste é intermediária (53%), mas possui alta especificidade (100%).

Teste de Maudsley

No teste de Maudsley o paciente realiza força de extensão do terceiro dedo (dedo médio) enquanto o examinador realiza contra-resistência. O antebraço fica em posição de pronação e o cotovelo flexionado. A extensão do cotovelo costuma sensibilizar o teste em alguns pacientes e causar mais dor. A presença de dor ao redor do epicôndilo lateral e trajeto do tendão extensor comum é indicativo de teste positivo. O teste de Maudsley apresenta alta sensibilidade (88%), o que significa que nos pacientes com epicondilite ele quase sempre será positivo, no entanto sua especificidade é baixa (<10%), significando que mesmo em pacientes sem epicondilite lateral o teste pode estar positivo.

Teste do levantamento da cadeira

Um teste que habitualmente desencadeia dor da epicondilite lateral é realizar o levantamento de uma cadeira com a palma da mão voltada para baixo (antebraço em pronação). A movimentação do cotovelo sem resistência costuma estar normal.

Os exames de ultrassom e ressonância magnética são os mais utilizados no diagnóstico da epicondilite lateral.

O ultrassom é um exame voltado para a avaliação de partes moles (músculos e tendões) e não identifica possíveis alterações ósseas (como alterações no úmero ou lesões de cartilagem). Sua vantagem é a praticidade e baixo custo; para uma avaliação inicial o ultrassom é bom exame no diagnóstico da epicondilite, se realizado por radiologista experiente na área.

A ressonância magnética tem sido cada vez mais utilizada. Sua vantagem é uma avaliação mais completa dos tendões, estruturas ósseas e cartilagem. Na epicondilite lateral, o achado mais comum é a tendinopatia do extensor comum (espessamento do tendão com pequenas fissuras no seu interior). Em lesões mais avançadas podemos identificar rupturas parciais do tendão extensor comum (lesão parcial intrasubstancial), podendo existir destacamento parcial ou total do tendão na sua origem, junto ao epicôndilo lateral (lesão insercional).

O tratamento da epicondilite lateral envolve múltiplas modalidades e depende de alguns fatores:

A maioria dos casos de epicondilite lateral (70 a 80%) apresenta evolução auto-limitada, com melhora espontânea em até 3 meses . Em uma parte dos casos a lesão torna-se crônica, causando limitação prolongada. O tratamento ideal deve ser individualizado de acordo com a fase da lesão e nível de dor e limitação. Abaixo apresentamos as opções de tratamento:

Uma das medidas mais importantes no tratamento da epicondilite lateral é a identificação dos padrões de movimento e postura que desencadearam a lesão.

É comum que o paciente não perceba atitudes posturais e movimentos que sobrecarregam o tendão extensor comum. O uso de computadores e celular está envolvido em muitos casos, da mesma forma que trabalhos e esforços repetitivos. Particularmente, o paciente deve ter atenção à sustentação prolongada do punho e antebraço. A correção funcional é medida essencial para que exista regeneração tendínea.

Medicamentos anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINH), como diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida, entre outros, possuem ação limitada no controle da epicondilite lateral. Devido ao caráter da lesão ser mais degenerativo do que inflamatório, os pacientes relatam pouca melhora com uso de AINH. Nas lesões mais agudas, com mais sinais inflamatórios, como inchaço no cotovelo (edema), limitação de movimento, dificuldade para dormir, o AINH auxilia no controle da dor. Corticoesteróides injetáveis de ação sistêmica (intra-muscular), como a betametasona, ou aplicados diretamente na lesão (infiltração) são utilizados na fase aguda.

A fisioterapia é uma modalidade muito utilizada e efetiva no tratamento da epicondilite.

Seus objetivos incluem diminuição da sensibilização de dor regional com medidas analgésicas locais, soltura miofascial da musculatura do antebraço, ativação muscular para recuperação do trofismo, identificação e correção de padrões de movimento que sobrecarregam o tendão extensor comum.

Órtese de contenção (braçadeira / "brace")

A órtese ou "brace" de contenção" aplicado no antebraço ("counterforce brace"), também chamado de "cinta para epicondlite lateral" tem o princípio de diminuir a força realizada pela musculatura extensora do antebraço e, consequentemente, diminuir a força de tração no tendão. Alguns estudos demonstram melhora do quadro de dor, mas sem eficiência comprovada como medida única. O brace é uma opção complementar de tratamento em pessoas que realizam esforços constantes. Para os praticantes de tênis, o brace de contenção contribui na diminuição da sobrecarga do tendão extensor comum e transição para retorno ao esporte após reabilitação.

Outras substâncias que têm sido utilizadas para infiltração são o PRP (plama rico em plaquetas), que consiste em um material retirado do sangue do próprio paciente com fatores de crescimento, e o ácido hialurônico, substância utilizada no tratamento de artrose e lesões de cartilagem. Diferentemente dos corticóides, ambos têm o propósito de promover regeneração do tendão extensor, no entanto sua efetividade na epicondilite lateral ainda está sendo validada cientificamente.

A cirurgia é indicada nos casos em que não existe melhora da dor e disfunção com as medidas de reabilitação.

O procedimento é realizado habitualmente por via aberta através de pequena incisão na parte lateral do cotovelo. Também existe a opção de cirurgia por video-artroscopia, mas é menos utilizada na epicondilite lateral, sem vantagens específicas em comparação à cirurgia aberta.

Na cirurgia a porção degenerada do tendão extensor radial curto do carpo e extensor comum dos dedos (processo chamado de "tendinose com hiperplasia angiofibroblástica") é ressecada e a porção saudável do tendão e do osso (epicôndilo lateral) são cruentadas para se estimular o processo de regeneração. Os resultados do tratamento cirúrgico são considerados muito bons, com melhora da dor na maioria dos casos.

Referências:

Cha YK, Kim S-J, Park NH, Kim JY, Kim JH, Park JY. Magnetic resonance imaging of patients with lateral epicondylitis: Relationship between pain and severity of imaging features in elbow joints. Acta Orthop Traumatol Turc. 2019 Sep;53(5):366–71.

Duncan J, Duncan R, Bansal S, Davenport D, Hacker A. Lateral epicondylitis: the condition and current management strategies. Br J Hosp Med. 2019 Nov 2;80(11):647–51.

Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow. Am J Med. 2013 Apr;126(4):357.e1–6.